什麼是主動脈瓣狹窄？
主動脈瓣位於左心室與主動脈之間，是心臟通往全身循環的「出口閘門」。 每次心室收縮，瓣膜打開讓血流出去；心室舒張時，瓣膜關閉防止血液回流。
當主動脈瓣狹窄（出口變窄），心室就必須用更大的力氣把血推出去。 狹窄的成因主要有：
- 退化性鈣化（最常見，年齡相關）：瓣膜葉片隨年齡累積鈣化、變硬、活動受限
- 先天性二葉式主動脈瓣（BAV）：天生只有兩葉而非三葉，較容易提早鈣化狹窄
- 風濕性心臟病後遺症
嚴重程度依超音波測量的瓣膜開口面積、最大壓力差、平均壓力差等指標判斷， 通常分為輕度、中度、重度，重度又再細分有無症狀。
狹窄對心臟的長期影響
中重度的主動脈瓣狹窄如果沒處理，心臟會走過一連串代償與失代償：
- 瓣膜變窄 → 左心室要用更大壓力推血出去
- 長期高壓 → 左心室代償性肥厚（心肌變厚）
- 肥厚的心室僵硬 → 舒張功能下降（血回不來、肺充血）
- 嚴重時心室收縮也撐不下去 → 心輸出量下降 → 心臟衰竭
- 冠狀動脈灌流相對不足 → 容易胸悶、心絞痛
- 腦部灌流不穩 → 運動時暈眩、暈倒
典型的「三大症狀」是：胸痛、暈厥、心臟衰竭症狀（喘）。 這些症狀一旦出現，代表心臟已經逼近代償極限。
為什麼一定要處理？
關鍵實證：
重度有症狀的主動脈瓣狹窄，未治療的兩年存活率約 50%，
五年存活率更低。
這是少數「瓣膜疾病一旦診斷、症狀出現，就該積極處理」的明確情境。
所以一旦超音波證實重度狹窄、且病人有胸痛、暈厥或喘的症狀， 內外科團隊會討論「什麼時候、用什麼方式」換瓣， 而不是「要不要」處理。
無症狀的重度狹窄則需要密集追蹤—— 每 6 個月超音波、必要時做運動負荷試驗， 看心臟是否已經有隱性的代償極限訊號。
治療選擇：內科、外科、TAVI
① 內科藥物
不能解決狹窄、只能控制症狀
適用- 輕中度狹窄無症狀、定期追蹤
- 暫時不適合手術的病人，控制併發症
- 合併心臟衰竭時的標準支持治療
- 無法擴張或更換瓣膜本身
- 重度有症狀的病人，靠藥物無法逆轉預後
② 外科主動脈瓣置換（SAVR）
歷史最久、適合廣泛年齡
原理開胸、體外循環下停心臟，切除原本鈣化的瓣膜，植入新的機械瓣或生物瓣。
適用- 外科風險可接受、年齡較輕的病人
- 合併需要其他開心手術（如冠狀動脈繞道、其他瓣膜）
- 解剖不適合 TAVI 的情境
- 需開胸、體外循環、停心臟
- 恢復期較長
- 高齡、共病多者風險偏高
③ 經導管主動脈瓣置換 TAVI
經皮、不開胸
原理用導管把摺疊好的人工瓣膜送到主動脈瓣的位置展開，不切除原本的瓣膜，新瓣膜直接撐開取代功能。
適用- 原本是外科風險高的高齡或共病病人
- 近年國際試驗也支持中低風險病人使用
- 解剖適合導管入路與展開的情境
- 術前需要心臟電腦斷層詳細評估解剖與入路
- 少數合併症（如永久性節律器需求、瓣膜旁漏）
- 多數情境屬自費或部分給付
TAVI 是怎麼做的？
整套流程在心導管室或複合手術室進行，依病人情況採全身麻醉或局部麻醉：
- 從鼠蹊部股動脈送入導管（少數情境用胸壁小切口、頸動脈或鎖骨下動脈入路）
- 導管沿著主動脈逆行到主動脈瓣的位置
- 把摺疊好的人工瓣膜（裝在球囊或自膨式金屬架上）送到瓣口
- 展開瓣膜，新瓣膜把原本的鈣化瓣膜壓向血管壁，本身開始承擔開關功能
- 影像（X 光 + 心臟超音波）確認瓣膜位置、功能、有無瓣膜旁漏
- 撤回導管，胸口沒有手術傷口
關鍵特點：
TAVI 不切除原本鈣化的瓣膜，用新瓣膜直接覆蓋舊瓣膜。
整個過程心臟持續跳動、不需要體外循環，
這也是為什麼住院天數通常從外科的 7-10 天縮短到 3-5 天。
開刀 vs TAVI 怎麼選？
近年的國際指引把選擇邏輯從「外科風險高低」轉為更個別化的多面向評估：
- 年齡與預期餘命：較年輕的病人傳統上偏向外科（生物瓣或機械瓣的長期耐用性數據較完整）
- 解剖條件：主動脈瓣環大小、鈣化分布、冠狀動脈起始位置、股動脈通路是否適合 TAVI
- 合併症：肺功能、腎功能、衰弱程度、神經學狀況
- 合併其他心臟問題：若同時需要冠狀動脈繞道或其他瓣膜手術，外科可一次處理
- 病人本身的偏好：恢復期長短、開胸與否、住院天數
決策不是 yes/no，而是「心臟團隊共同評估」：
現代主動脈瓣狹窄的治療決策，多由心臟內科、心臟外科、麻醉、影像團隊組成的
心臟瓣膜團隊（Heart Valve Team）共同會議，
綜合解剖、外科風險、預期餘命、個人偏好後給出建議。
健保與自費
- 內科觀察與藥物：健保有給付
- 外科主動脈瓣置換（SAVR）：健保有給付（生物瓣或機械瓣依條件部分自費差額）
- 經導管主動脈瓣置換（TAVI）：在台灣健保有條件給付（如重度狹窄、高外科風險、符合特定條件），多數仍需部分自費差額；近年給付範圍逐步擴大
關於費用的決策：
TAVI 的自費差額並不便宜，但相對於外科開心手術，
它的價值在於給高齡、共病多、外科風險高的病人提供恢復期較短的選項。
實際選擇要依瓣膜解剖、年齡、共病、預期餘命、個人預算綜合評估。
建議在心臟內外科團隊共同諮詢後做決定。
為想健康的你翻譯
— 吳立智醫師
下一次門診，可以問醫師的問題：
- 我的主動脈瓣狹窄是輕、中、還是重度？
- 我有沒有出現典型症狀（胸痛、暈厥、喘）？
- 我的外科風險評估如何？適合開刀還是 TAVI？
- 我的解剖適合 TAVI 嗎？需要做心臟電腦斷層評估嗎？
- 健保給付的範圍、自費差額大約多少？
如果你被診斷有主動脈瓣狹窄、正在評估換瓣選項， 歡迎到我的門診一起討論你的情況 →